Гипс и костыли уходят в прошлое: как лечит современная травматология — РБК Отрасли

Фото: пресс-служба

Erid: F7NfYUJCUneP3WMNacJu

Современная травматология накопила огромный запас знаний: классифицированы практически все виды повреждений, подходы к их лечению выверены с помощью масштабных метаанализов и включены в клинические рекомендации.

Высокоточная диагностика, детально исследующая незаметные при рутинных методах обследования повреждения, позволяет индивидуализировать «стандартную» травму и выбрать наилучшую тактику в каждом конкретном случае. В передовых медицинских центрах это, как правило, командная работа. Так, в Клинике травматологии и ортопедии Европейского медицинского центра (ЕМС), принципы лечения в которой полностью соответствуют самым высоким мировым стандартам, ведущие травматологи-ортопеды страны в сложных случаях работают рука об руку с нейрохирургами, торакальными и пластическими хирургами, кардиологами.

Отложить нельзя оперировать

В EМС круглосуточно доступна вся необходимая диагностика и готова к экстренным операциям любой сложности дежурная бригада ортопедов-травматологов. Традиционно экстренной считается операция, которая спасает жизнь. Переломы, другие травмы непосредственно жизни пациента не угрожают, поэтому во многих клиниках с такими операциями не спешат или не делают их совсем. Сращение перелома даже в не очень правильном положении часто позволяет жить и работать, но качество жизни при этом снижается.

Между тем операция на раннем сроке позволяет пациенту быстрее восстановиться и вернуться к привычной жизни. При некоторых переломах, например в области предплечья и кисти, можно практически сразу приступить к работе в офисе, а потеря времени ухудшает прогноз лечения, отмечает завотделением травматологии ЕМС, доцент, кандидат медицинских наук, врач высшей категории Данила Ананьин.

Так, при некоторых переломах, например при переломах шейки бедра у молодых пациентов, головки лучевой кости, таранной кости, отсрочка операции на каждые 12 часов значительно снижает шансы на сращение перелома.

Кроме того, сразу после травмы начинает нарастать отек области перелома и мягких тканей вокруг, достигая максимума к третьим-пятым суткам и спадая к седьмому-десятому дню. На фоне отека снижаются барьерные функции кожи. Операция в эти сроки с таким состоянием кожных покровов крайне вероятно приведет к гнойным осложнениям, поэтому лучше выполнить операцию максимально рано до появления отека или уже чуть позже, на 7–10–14-е сутки, когда риски минимальны.

Вот почему операции, которые считаются плановыми, в ЕМС могут выполняться в экстренном порядке. Это особенно важно для пожилых пациентов, у которых может развиться так называемая болезнь перелома, когда из-за потери способности полноценно двигаться все органы и системы начинают работать со сбоями, развиваются пневмония, пролежни. «В таких ситуациях экстренная операция позволяет добиться качественных результатов еще до того, как организм осознал, что произошел перелом», — объясняет Данила Ананьин.

Помогают в ЕМС и с экстренной транспортировкой травмированных пациентов в сопровождении бригады медиков. В случае необходимости скорая помощь клиники доставит нуждающегося в помощи взрослого или ребенка в любое время суток с места получения травмы, от трапа самолета, из дома или другого медучреждения. Оборудованные по современным стандартам автомобили выезжают по вызову в любое место Москвы и области, а также в соседние регионы.

Отсрочить операцию могут только медицинские противопоказания, например предынфарктное состояние, уточняет главный врач клиники, основоположник современной хирургии стопы в России профессор, доктор медицинских наук Андрей Карданов. «Такого пациента мы оперируем только после того, как профильным специалистам удастся его стабилизировать и свести до минимума все риски. После операции они продолжают вести этого больного, не допуская развития осложнений. И это еще один аргумент за то, что травматологическая клиника должна быть в составе многопрофильного центра, где могут оказать специализированную помощь в любой ситуации», — считает Андрей Карданов.

По его словам, сегодня такие ситуации встречаются все чаще. Нескольких пациентов даже не взялись оперировать в Германии из-за совокупности терапевтических и кардиологических проблем. Медики ЕМС смогли решить эту задачу.

Что касается реконструктивной хирургии старых травм, то это, по словам Данилы Ананьина, всегда индивидуальный подход и творчество, с опорой на серьезное обследование и тщательную подготовку. Потребность в таких операциях часто связана с несращением переломов и образованием так называемых ложных суставов или сращением костей в неправильном положении. Кроме того, причиной могут быть вторичные деформации — они влияют на биомеханику ходьбы и смежные здоровые суставы, вызывая в них боль и разрушение хряща. Еще одна проблема — дефекты костей или мягких тканей, которые сами по себе не заживают и требуют, например, перемещения целых блоков костей или кожных лоскутов.

За последние годы возможности такого лечения выросли многократно: «Если еще 20 лет назад это была эксклюзивная операция, то сейчас в условиях ЕМС она проводится регулярно, — говорит врач. — Совместные усилия травматологов, микрохирургов и пластических хирургов позволяют восстановить поврежденную конечность и ее функцию даже при повреждениях, о которых мы раньше не могли помыслить».

В случаях, когда восстановить собственный сустав уже невозможно, используют искусственные конструкции и имплантаты, причем практически любой локализации. Это широко известное эндопротезирование тазобедренных и коленных суставов, а также плечевого, голеностопного, локтевого и даже лучезапястного суставов.

Без возрастных ограничений

Технологии эндопротезирования суставов пришли в Россию около 30 лет назад и шагнули за это время далеко вперед. Эндопротезы эволюционировали от безальтернативной металл-полиэтиленовой пары трения и цементной фиксации к кости до керамико-керамической пары трения и бесцементной фиксации, рассказывает Андрей Карданов. Пары трения — это изготовленные из разных материалов части эндопротеза, которые находятся в постоянном механическом контакте. Отпала необходимость в периодической замене эндопротеза тазобедренного сустава: решена проблема износа его компонентов и расшатывания, а после того, как происходит врастание кости в поры эндопротеза, конструкция становится одним целым.

Кроме того, более ранние эндопротезы имели ограничения в эксплуатации, а современные конструкции обеспечивают максимальную стабильность и позволяют даже садиться на шпагат. «Сегодня мы с полной ответственностью можем говорить, что замена тазобедренного сустава — это навсегда», — отмечает Андрей Карданов.

К сожалению, пока нельзя сказать этого про эндопротезы коленного сустава: после 10–20 лет эксплуатации приходится его заменять. Тем не менее все это время можно жить без болей, ограничивая себя в совсем уж больших нагрузках, типа приседания со штангой или игры в футбол. К тому же есть такая опция, как частичное эндопротезирование, когда в первый раз меняется не весь коленный сустав, а трущиеся поверхности его внутренней части. Полная замена сустава проводится уже после износа оставшегося наружного отдела, объясняет доктор Карданов.

Эндопротезирование позволяет улучшать качество жизни большому числу людей старше 80 лет. Сам возраст перестал быть препятствием для операции. «Сегодня мы не ориентируемся на хронологический возраст человека. Главное — его терапевтический, психологический и социальный статус, а не цифра в паспорте. Тем более что смежные специальности последние десятилетия тоже не стояли на месте и достигли больших успехов в сопровождении таких пациентов», — рассказывает Андрей Карданов.

При этом в ЕМС никогда не дают нереальных обещаний вроде выписки на следующий день после операции, подчеркивает доктор Карданов. По его словам, нельзя относиться к эндопротезированию как к волшебной таблетке. Любое хирургическое вмешательство для организма — травма, которая требует наблюдения и бережного обращения.

С прооперированными пациентами работают реабилитологи, которые за несколько дней ставят человека на ноги, чтобы он мог самостоятельно пройти по коридору и подняться по лестнице. Причем в большинстве случаев сразу с полной нагрузкой на больную ногу. «Нога должна испытывать нагрузку с первого дня после операции. А дополнительная опора в виде ходунков и костылей нужна для уверенности и равновесия. Старые методики, когда после операции полагалось отлежаться, а потом долго ходить на костылях, остались в прошлом».

Послеоперационная реабилитация реализована в EМС на очень высоком уровне, добавляет Данила Ананьин. «Хорошо выполненная операция — это только половина успеха, — говорит завотделением травматологии, — остальное приходится на соблюдение послеоперационного режима и реабилитацию со специалистом. Причем это должен быть не инструктор по фитнесу или видеозапись в интернете, а профессиональный реабилитолог».

Нелишняя косточка

Немало проблем доставляют современному человеку деформации стопы. По словам Андрея Карданова, к этому есть генетическая предрасположенность, но иногда причина кроется во внешних факторах, например травмах стоп, неправильной обуви или гиподинамии.

Самая распространенная деформация, которую в обиходе называют шишкой или косточкой на большом пальце, на самом деле представляет отклонение первой плюсневой кости от ее нормального физиологического положения (Hallux Valgus). Между тем долгое время с проблемой боролись именно как с чем-то лишним — просто отрубая эту несуществующую «шишку». В итоге человек лишался головки первой плюсневой кости, к которой крепится большой палец и потом сустав. По мере развития науки стали появляться менее калечащие методики. Прорыв случился в конце 90-х годов, когда во Франции было разработано несколько максимально физиологичных методик операций, позволяющих восстановить весь внутренний край стопы, полностью сохранив сустав большого пальца.

В России пионером современной хирургии стопы стал доктор Андрей Карданов. Он не только освоил прогрессивную методику миниинвазивной хирургии при Hallux Valgus в клинике профессора Бернара Томено во Франции, но и сумел успешно перенести ее на российскую почву, преодолев немалые технические сложности и сопротивление отечественных коллег. Сегодня эта методика считается золотым стандартом, и множество хирургов, обучавшихся по написанным Андреем Кардановым руководствам, проводят успешные операции, после которых не надо заковывать людей в гипс и ставить их на костыли.

Еще одним прорывом стали недоступные в России еще десять лет назад операции на голеностопном суставе. Например, при повреждении хряща таранной кости применяются методики, которые предполагают забор собственных костно-хрящевых трансплантатов и внедрение их в таранную кость. После такой операции человек может еще много лет пользоваться своим голеностопным суставом в полном объеме. А ее основные сложности связаны с доступностью расходных материалов, которые производятся большей частью за рубежом и стоят недешево.

Что касается травм стопы, то их сегодня собирают и фиксируют, как и раньше, говорит Андрей Карданов. Но появились новые виды пластин, других фиксаторов, которые позволяют делать это малотравматично, быстро и эффективно. В последние годы внедрено много методик восстановления поврежденного связочного аппарата, которые позволяют вернуться в строй даже спортсменам высокого уровня.

Разрыв шаблона

В ЕМС работают с профессиональными спортсменами уже больше 25 лет. Здесь обслуживаются атлеты практически всех отечественных сборных, клубов КХЛ и других спортивных объединений. К сожалению, и спорт больших достижений, и любительский не обходятся без травм. Если посмотреть на статистику клиники, к примеру по хоккеистам, то каждые две-три игры сезона за медпомощью обращается по одному-два игрока.

Особенность пациентов-спортсменов в том, что, если полученная травма не столь критична, они будут тянуть с радикальным лечением до конца сезона, говорит травматолог-ортопед с многолетним опытом работы со спортивными клубами и федерациями кандидат медицинских наук Алексей Афанасьев. Травматологи в такой ситуации стараются проводить консервативную терапию, которая позволит спортсмену закончить сезон и потом спокойно лечь на операцию. Когда же тянуть с операцией нельзя, ее делают максимально быстро. «Если нет противопоказаний и сам игрок на это согласен, делаем операцию прямо с колес. Бывает, от момента травмы до подачи в операционную проходит буквально два часа», — рассказывает врач.

Плановые обследования и лечение проводятся в межсезонье. Кроме того, спортсмены проходят в EМС осмотр перед началом сезона, для того чтобы получить допуск к игре. А для врачей клубов здесь проводится обучение. Сложившаяся в последние десятилетия практика лечения спортсменов за рубежом сегодня меняется в пользу отечественной медицины, отмечает Алексей Афанасьев. По его словам, сегодня ни одна зарубежная травматологическая клиника не может предложить что-то такое, чего бы не было в ЕМС.

«Мы используем самое современное оборудование, которое регулярно обновляется, только лучшие инструменты и фиксаторы, — рассказывает Алексей Афанасьев. — Например, артроскопическое оборудование у нас представлено лидером этого рынка. — Кроме того, мы работаем по стандартам всех ведущих в нашей отрасли стран, анализируем их опыт и выбираем лучшее. В том числе используем лучшие практики комплексной реабилитации спортсменов, позволяющие им вернуться в строй».

Особенность работы со спортсменами заключается в изначально очень высоких требованиях, отмечает руководитель направления ортопедической реабилитации кандидат медицинских наук Максим Еникеев. Спортсмену недостаточно просто снова начать ходить или даже бегать — ему нужно вернуть прежнюю высокую активность и минимизировать риск повторной травмы. Часто это требует больших усилий и времени. К примеру, на возврат к спорту после многих артроскопических операций на коленном и плечевом суставах уходит до девяти месяцев упорных занятий.

Бывает, что боль в суставе выключает окружающие мышцы, в них просто не идет нервный сигнал (артрогенное подавление мышц). Это защитная реакция организма. Например, после операции на коленном суставе квадрицепс выключается на 90%.

Помимо разработки и восстановления объема движений в коленном суставе, для возврата в спорт требуется вернуть подавленную болью силу этой мышцы.

Вопреки стереотипам, реабилитация требуется не только после операции. Более того, на одного прооперированного спортсмена в отделении приходится десять с перегрузочными синдромами, которые лечатся без операции. Например, с пателлофеморальным болевым синдромом, когда сильная боль в коленном суставе связана не с повреждением в суставе, а с перегрузкой и неправильной работой окружающих мышц. «Подобных синдромов очень много, и тут важно верно интерпретировать исследования, чтобы все это не вылилось в неправильное, излишнее инвазивное лечение», — говорит Максим Еникеев.

Современная реабилитация — это часто «разрыв шаблона». Спортивная медицина в вопросах реабилитации все больше отходит от аппаратного физиолечения, которое оказалось малоэффективным. Сегодня это работа руками: мануальная терапия, массаж, правильно подобранные упражнения. «Здесь не требуется особенного оборудования. Конечно, у нас есть современные изокинетические тренажеры. Но куда важнее специальные знания, научно обоснованные, доказавшие свою эффективность методики и протоколы реабилитации», — подчеркивает Максим Еникеев.

Такими компетенциями обладают все сотрудники клиники. Знание английского языка, регулярные международные тренинги и стажировки в лучших профильных клиниках мира — норма для врачей всех подразделений ЕМС.